L’intervento d’impianto di una Protesi Totale di Ginocchio (PTG) è la soluzione per le artrosi avanzate di ginocchio o “gonartrosi”.
Analizziamo nel dettaglio i principali aspetti e cerchiamo di dare una risposta più semplice possibile alle domande che più di frequente mi vengono poste. Quanto spiegato nelle varie risposte si riferisce alla mia pratica quotidiana nell’Ospedale in cui lavoro: l'Istituto Clinico Villa Aprica
Che cos’è una Protesi articolare?
Come è fatta e di quali materiali è composta una Protesi di Ginocchio?
Perché mi è stato proposto dall’Ortopedico di fare la Protesi di Ginocchio?
È un intervento impegnativo? Quanto dura? Avrò dolore?
Cosa succede dopo l’intervento?
Come posso organizzarmi per la riabilitazione?
Come sarò seguito/a dopo l’intervento?
Che cos’è una Protesi articolare?
La protesi articolare è una componente artificiale, progettata e costruita per sostituire in parte o totalmente i segmenti di un’articolazione. Nel caso di Protesi di Ginocchio, l’articolazione che viene sostituita è il ginocchio. Il ginocchio è l’articolazione tra l’osso del femore e quello della tibia nell’arto inferiore: le estremità ossee o capi articolari sono rivestiti di cartilagine, che permette lo scorrimento degli stessi, con elevata resistenza al carico e all’usura. Nel ginocchio, a sua volta, si distinguono tre regioni articolari: quella tra femore e tibia interna (il compartimento femoro-tibiale mediale), quella tra femore e tibia esterna (il compartimento femoro-tibiale laterale) e quella tra la parte anteriore della cartilagine femorale e la rotula interna (il compartimento femoro-rotule). Parliamo di Protesi Totale di Ginocchio quando viene sostituito tutto il ginocchio, in particolare i compartimenti femoro-tibiali interni ed esterni con un'unica protesi. Più raramente è necessario rivestire la rotulea con una Protesi di rivestimento Rotulea. Talvolta, in casi dove sia presente l’usura di un solo compartimento dell’articolazione del ginocchio e lo stato capsulo-legamentoso lo permetta, si sostituisce solo una parte del ginocchio grazie a protesi speciali, più piccole, denominate “Monocompartimentali”. Il compartimento mediale è quello più frequentemente rovinato: ecco perché’ si impiantano delle Protesi Monocompartimentali Mediali di Ginocchio. Sono disponibili, dove indicato, anche Protesi Monocompartimentali Laterali di Ginocchio o Protesi di rivestimento Femoro-Rotulee.
La Protesi articolare sostituisce un’articolazione o parte di essa, da non confondere con la protesi dell'arto che è un arto artificiale che sostituisce un’intera o parziale parte del corpo mancante.
Come è fatta e di quali materiali è composta una Protesi di Ginocchio?
La Protesi Totale di Ginocchio è composta da più componenti di materiali diversi: in genere ci sono due componenti metalliche che vengono impiantate sull’osso del femore e della tibia, rivestendolo e sostituendo la cartilagine. Un inserto in materiale plastico viene interposto alle due componenti, per consentire lo scorrimento dei due capi articolari e, in sostanza, i movimenti in flesso-estensione (ma anche le rotazioni) del ginocchio. La progettazione e realizzazione della Protesi di Ginocchio rappresenta ancora oggi una sfida in continua evoluzione: nuovi materiali e design consentono di impiantare protesi sempre più personalizzate e su misura.
Analizziamo cosa sono e con che materiali è costruita una Protesi Totale di Ginocchio:
- La componente femorale: si tratta della porzione di protesi che riveste la parte femorale del ginocchio. Ha uno spessore variabile di pochi millimetri, distribuito sui piani di scorrimento. È di metallo (cromo-cobalto) ed ha elevate caratteristiche di resistenza al carico da una parte e all’attrito dell’altra. Normalmente tra la protesi e l’osso viene applicato un sottile strato di cemento sintetico: una sostanza in grado di assicurare una piena tenuta delle componenti protesiche all’osso, tanto che il carico viene concesso quasi subito dopo l’intervento.
- L’inserto: è uno spessore di materiale plastico che viene applicato sulla componente tibiale della protesi e consente lo scorrimento sulla componente femorale. In genere utilizzo inserti in polietilene ad alta resistenza, che unisce la massima resistenza all’usura con una capacità ottimale di assorbire gli urti.
- La componente tibiale: si tratta della porzione di protesi che riveste l’estremità tibiale del ginocchio. Ha uno spessore variabile di pochi millimetri ed un fittone inferiore che si approfonda nell’osso spongioso della tibia. È di metallo (Cromo-cobalto) ed ha elevate caratteristiche di resistenza al carico da una parte e all’attrito dell’altra. Normalmente tra la protesi e l’osso viene applicato un sottile strato di cemento sintetico: una sostanza in grado di assicurare una piena tenuta delle componenti protesiche all’osso, tanto che il carico viene concesso quasi subito dopo l’intervento.
Perché mi è stato proposto dall’Ortopedico di fare la Protesi di Ginocchio?
L’intervento di impianto di una Protesi Totale di Ginocchio si rende necessario nel caso in cui la propria articolazione del ginocchio presenti sintomatologia dolorosa e difficoltà funzionali dovute a lesioni o deformità tali da non poter ricevere beneficio da alcun trattamento conservativo. Per trattamento conservativo si intendono in genere terapie “NON chirurgiche” quali, per esempio i trattamenti fisico-riabilitativi. Da chirurgo Ortopedico, intendo altresì i trattamenti di chirurgia conservativa o rigenerativi. Si parla infatti anche di sostituzione del ginocchio: il proprio ginocchio è così rovinato da richiedere una sostituzione.
Solo il paziente, in ultima analisi, ha la piena percezione del proprio disagio, non solo a livello della sintomatologia locale legata alla patologia del ginocchio, ma anche nelle attività quotidiane, nella vita sociale e di relazione di tutti i giorni.
La scelta di indicare prima, e poi procedere ad un intervento di sostituzione protesica del ginocchio, richiede dunque la piena consapevolezza del paziente del suo stato di salute, dei suoi problemi e delle possibilità terapeutiche.
È una scelta che deve essere decisa dal paziente insieme all’Ortopedico, non dall’Ortopedico.
Se il paziente si trova in difficoltà nello svolgere attività semplici come camminare o salire le scale a causa del forte dolore al ginocchio, la sostituzione totale del ginocchio potrebbe essere un'opzione da considerare. È una procedura sicura ed efficace per alleviare il dolore, correggere la deformità dell’arto inferiore e aiutarlo a riprendere le normali attività della vita quotidiana
Molte sono le condizioni patologiche che possono portare ad un tale stato di degenerazione articolare. La più frequente in assoluto è l’artrosi al ginocchio o gonartrosi. Si parla di artrosi, quando le cartilagini che rivestono i capi articolari sono rovinate. In un ginocchio che richieda una sostituzione protesica sono per lo più assenti. La cartilagine consente lo scorrimento dei capi articolari durante il movimento. Senza di essa l’attrito è tale da rendere difficoltoso il movimento e scatenare fenomeni infiammatori responsabili del dolore al ginocchio, spesso irradiato in sede posteriore fino alla coscia o lungo la gamba. Può essere associata a deformità degli arti inferiori: normalmente l’arto inferiore si presenta sostanzialmente dritto, su un piano frontale. Una deviazione angolare aperta verso l’interno (il ginocchio varo – a O) o verso l’esterno (il ginocchio valgo – a X) possono essere espressione di una maggior usura artrosica rispettivamente del compartimento interno od esterno del ginocchio e causare ulteriore peggioramento dell’artrosi e della deformità. Un’ altra causa, meno frequente, ma spesso responsabile di comparsa di una sintomatologia grave ed un’alterazione funzionale disabilitante e precoce è l’usura precoce dei capi articolari del ginocchio a seguito di gravi traumi deformanti avuti in passato e non guariti correttamente (deformità postraumatiche a seguito di fratture del femore o della tibia). Molte altre cause, meno frequenti, rendono necessario l’intervento di sostituzione protesica del ginocchio. In questa tabella ne sono elencate la maggior parte.
La preparazione all’intervento avviene già in reparto. Il giorno prima, in reparto, viene effettuata dagli infermieri la tricotomia (si rasano i peli in corrispondenza della zona d’incisione, se presenti) e viene posizionato il catetere vescicale (dove richiesto). Il giorno dell’intervento si accede alla sala operatoria, trasportati sdraiati su una barella. In una stanza apposita del blocco operatorio vengono effettuate le pratiche infermieristiche (identificazione del paziente, posizionamento degli accessi venosi, degli elettrodi ECG per il monitoraggio cardiaco, del bracciale della misurazione della pressione arteriosa al braccio e del saturimetro ad un dito della mano per il monitoraggio della saturazione), l’infusione dei farmaci (tra cui l’antibiotico di profilassi preoperatoria) e l’anestesia spinale, se concordata col medico anestesista. Infine, si accede alla sala operatoria vera e propria. Il paziente viene fatto passare dalla barella al letto operatorio e posizionato. Il pz indossa una vestaglia apposita che rimane per tutto l’intervento.
Sul letto operatorio, la posizione del paziente sarà in decubito supino (pancia in su’). È possibile che vengano usate delle spinte, cuscini o spessori per mantenere la posizione corretta o renderla più confortevole per il paziente. Il posizionamento del paziente viene effettuato dal chirurgo Ortopedico operatore, i suoi aiuti e gli infermieri di sala.
A questo punto i chirurghi escono ad effettuare un gesto fondamentale: il lavaggio e la disinfezione delle mani: da questo momento in poi verrà posta estrema attenzione affinché’ tutto ciò che entra in contatto col paziente nel sito chirurgico sia sterile. Al rientro dei chirurghi viene effettuato ad alta voce il controllo della “check list”: attraverso la risposta vocale degli operatori ad un elenco strutturato di domande, viene definitivamente controllato che tutto sia approntato ed in ordine per procedere all’intervento.
Vengono vestiti i chirurghi del camice sterile ed i guanti. Viene approntato il campo sterile, che prevede anche la costruzione di un sipario tra il paziente ed il campo operatorio. In questa fase si potrà temporaneamente essere coperti in viso da un telo, che nel giro di pochi istanti verrà alzato e fissato in modo più confortevole da un infermiere. Durante l’intervento è possibile che venga fornito ossigeno al paziente, tramite una mascherina.
Dopo la disinfezione della cute si procede all’impianto della Protesi di Ginocchio. Si effettua un’incisione cutanea a livello della regione anteriore del ginocchio, centrata sulla rotula, lunga in genere 12-15 cm e, procedendo per strati, rispettando l‘anatomia, si effettua l’accesso chirurgico all’articolazione. Si procede ad osteotomia dell’estremità superiore della tibia, avendo cura di sezionare lo spessore minore possibile di osso: la protesi è infatti un rivestimento delle superfici articolari. Si procede ad osteotomia della componente femorale su più piani. Si verifica il corretto bilanciamento legamentoso in estensione e flessione del ginocchio. Si posizionano le componenti di prova della protesi e si verifica il corretto funzionamento con prove statiche e dinamiche di funzionalità del ginocchio. Se e solo se si ottengono risultati perfetti dal punto di vista funzionale e biomeccanico, si procede alla rimozione delle componenti di prova ed all’impianto della protesi definitiva nelle sue componenti femorale, inserto e tibiale. Si effettuano ulteriori prove di stabilità e correzione dell’eventuale deformità presente. Viene posizionato un tubo di drenaggio intrarticolare e si procede a sutura della ferita chirurgica e successiva copertura con la medicazione. Durante tutto questa fase è possibile sentire il rumore dei vari strumenti impiegati (sega oscillante, martello), nonché sensazioni di “venir tirato”. È del tutto normale, e se creano disagio, il paziente può ricevere sedazione in accordo con l’anestesista.
Vengono rimossi i teli del campo operatorio. Il paziente viene traslato su una barella e trasportato fuori dalla sala operatoria, dove può rimanere ancora in osservazione. Appena possibile viene accompagnato fuori dal blocco operatorio, in reparto.
In reparto, solo per il primo giorno e la prima notte, si rimane in una stanza diversa da quella di assegnazione, per un controllo più appropriato del paziente. Il paziente riceverà terapia farmacologica infusionale (antidolorifica). L’arto operato può avvolto in una “ferula”, un contenitore di materiale rigido che evita movimenti pericolosi dell’arto operato, anche inconsci. Dalla medicazione/ bendaggio al ginocchio fuoriesce un tubo di plastica contenente tracce di sangue. È il drenaggio articolare, posizionato durante l’intervento, per raccogliere il sangue residuo dall’intervento ed evitare la formazione di raccolte o ematomi nel sito chirurgico. In genere, tra le flebo, vi è appesa anche una sacca di sangue del paziente: si tratta di quello raccolto dal drenaggio che viene reinfuso immediatamente. Non è possibile muoversi dal letto. Per qualsiasi bisogno, un infermiere è a disposizione su chiamata da un apposito campanello, oltre che durante i numerosi e frequenti controlli. Trascorsa la prima notte, al mattino, il medico procederà alla rimozione del drenaggio: Il tubo viene sfilato. Non è doloroso. In genere viene descritta come una “sensazione strana” della durata di pochi secondi. Si viene quindi trasportati al letto della stanza assegnata. Da qui, partirà immediatamente il percorso riabilitativo e di recupero del carico e della deambulazione.
È un intervento impegnativo? Quanto dura? Avrò dolore?
L’intervento di impianto di una Protesi di Ginocchio ha una durata media di un’ora. Durante l’intervento, anche se si viene sottoposti ad un’anestesia spinale, non si sente alcun dolore. Le gambe sono addormentate. A volte permane la sensazione del tatto. Spesso, grazie alla sedazione, che è possibile ricevere in accordo con il medico anestesista, sopraggiunge il sonno e si viene risvegliati dagli infermieri a fine intervento.
Il tempo complessivo trascorso nel Blocco Operatorio, tra l’uscita ed il ritorno in reparto può durare fino a tre ore. Il dolore postoperatorio è in genere contenuto. Grazie alla possibilità di effettuare l’anestesia spinale, si rimane coperti anche per le ore successive all’intervento chirurgico, quando la possibilità di sentire dolore di grado elevato è maggiore. In seguito, grazie alla terapia analgesica infusionale, il dolore rimane controllato. Il paziente ha di solito anche la possibilità di modulare l’intensità della copertura analgesica o di richiederla al bisogno, per trascorrere il tempo a letto nel modo più confortevole possibile.
Cosa succede dopo l’intervento?
Nei primi giorni postoperatori, seppur sia possibile, con l’aiuto del fisioterapista, passare dal letto alla poltrona e successivamente in piedi, la parola d’ordine è: riposo. Il corpo deve riposare dallo stress ricevuto durante l’intervento. Inoltre, il ginocchio si deve disinfiammare sia dal recente intervento chirurgico, sia, soprattutto, dal problema funzionale e sovraccarico che si porta dietro da anni, a seguito delle lesioni degenerative che erano presenti.
In genere viene applicata quasi subito una macchina denominata Kinetec che consente di mobilizzare il ginocchio passivamente ad escursioni articolari incrementali.
Passata la fase più acuta, della durata in genere di sette/dieci giorni, è possibile dedicare maggiori energie al recupero funzionale e muscolare. In questa fase è normale avvertire la ricomparsa di fastidi al ginocchio o all’arto inferiore, dovuti a fenomeni di adattamento, che miglioreranno con l’esercizio ed il tempo.
I punti cutanei, in genere metallici, vengono rimossi intorno al quindicesimo giorno postoperatorio. In seguito, è possibile lavare anche la cute guarita. Della cicatrice, dopo qualche mese, salvo presenza di predisposizioni individuali (cheloidi), rimarrà solo una linea cutanea.
Il carico viene concesso fin da subito all’arto operato, con l’ausilio di due stampelle, salvo particolari indicazioni da valutare caso per caso in pazienti fragili. Progressivamente di recupera il carico completo e le due stampelle vengono abbandonate in genere entro un mese. È spesso necessario aiutarsi con una stampella da portare allo stesso lato dell’arto operato, soprattutto per aiutarsi nel recuperare la capacità di camminare e sentirsi sicuri.
Tra il secondo ed il terzo mese dall’intervento si riacquistano la maggior parte delle capacità richieste nella vita di tutti i giorni: dalle più banali, come muoversi liberamente per casa, sollevare oggetti poco pesanti a quelle più complesse come effettuare mestieri semplici e sicuri o guidare. Il ritorno a lavori pesanti o attività sportive in genere avviene dal sesto mese postoperatorio.
È fondamentale dedicare un momento della giornata ad effettuare parte degli esercizi appresi durante il percorso riabilitativo, soprattutto quelli di stretching e mobilizzazione articolare. Sarebbe una buona abitudine svolgerli a cadenza quotidiana, per rimanere sempre in forma e non perdere i benefici guadagnati.
Come posso organizzarmi per la riabilitazione?
Presso l'Istituto Clinico Villa Aprica o le altre strutture convenzionate è possibile effettuare la prima parte della riabilitazione.
In questo modo è possibile evitare il disagio dato da ritardi e complicazioni della ricerca di un posto a disposizione ed i rischi connessi.
In convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale.
In genere, già in terza giornata postoperatoria, si viene trasferiti nel reparto di Riabilitazione da dove si viene direttamente seguiti da un medico Fisiatra ed un team di fisioterapisti dedicati.
Il grande vantaggio è che durante tutto l’iter riabilitativo ho la possibilità di seguire direttamente il paziente, da un punto di vista Ortopedico. Il protocollo riabilitativo viene infatti personalizzato alla luce della perfetta conoscenza dell’impianto protesico utilizzato e delle variabili individuali del paziente riscontrate effettivamente in sala operatoria durante l’intervento. Questo è possibile solo grazie alla diretta collaborazione mia, in quanto chirurgo Ortopedico operatore, e del collega fisiatra. Una gestione del paziente che fa la differenza.
Come sarò seguito/a dopo l’intervento?
Attraverso controlli ambulatoriali programmati e personalizzati, ho la possibilità di seguire i progressi nel piano riabilitativo e monitorare nel tempo lo stato dell’impianto protesico. A cadenza inizialmente mensile e trimestrale, per il primo anno, i controlli diventeranno in seguito annuali.
L’impianto di Protesi di ginocchio è un intervento chirurgico sicuro, se effettuato attraverso un’attenta valutazione del paziente, del suo stato di salute generale e delle richieste funzionali.
Questi aspetti vengono analizzati meticolosamente durante tutto il percorso di accertamenti preoperatori.
La scrupolosa attenzione ad individuare a livello preoperatorio i fatturi di rischio individuali, mi ha consentito di avere un’ampia casistica di pazienti operati con risultati ottimali e pieno ritorno alle attività quotidiane senza dolore all’anca.
Per ogni paziente, infatti, discuto e mi accerto che vengano pienamente compresi i rischi dell’intervento, definiti attraverso il documento del consenso informato.
In genere, l’intervento di impianto di una Protesi di Ginocchio non si effettua sul giovane, in salute ed in forma.
È normale che l’indicazione più frequente, una grave artrosi di ginocchio, sussista in pazienti anziani, anche oltre gli ottanta anni, in cui coesistano una o più patologie di carattere generale.
Queste non rappresentano delle controindicazioni assolute. È però necessario, in questi casi, analizzare ancora più attentamente i fattori di rischio individuali ed effettuare prima dell’intervento programmato tutte le cure necessarie ad abbassare l’eventuale rischio presente in modo da affrontare l’intervento e tutto il percorso postoperatorio con sicurezza. Per questo, in sede di prericovero, viene effettuato una visita approfondita con il medico anestesista ed eventualmente con gli altri specialisti di cui è necessario un parere.
Non smetterò mai di sottolineare l’importanza di effettuare ogni passaggio con ottica costruttiva: il recupero da un intervento di protesi all’anca attraversa fasi impegnative: insieme, supereremo le difficoltà che vi separano dalla ripresa di una vita normale, senza dolore e limitazioni.
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